לבית משפט השלום בהרצליה הוגשה תביעה בשם קשישה דמנטית לחלוטין, מוגבלת בתפקודה נגד חברת הביטוח שמשלמת עשרות אלפי שקלים בשנה תגמולי סיעוד לקשישה דמנטית וסיעודית, בשל הנפקת דו"ח רפואי שנטען בו שהיא חזרה לתפקוד מלא.
על פי התביעה, הקשישה, כבת 84, בוטחה בפוליסת ביטוח סיעוד קבוצתית לחברי קופת החולים 'מכבי'. על פי הנטען, היא סובלת בשנים האחרונות מליקויים רפואיים רבים, ובהם יתר לחץ דם, היפרגליקמיה (עודף סוכרים בדם), מחלת כבד וירידה קוגניטיבית קשה שאובחנה כדמנציה. כאשר בפוליסת הביטוח נקבע כי בקרות כל מקרה ביטוח, חברת הביטוח תשלם למבוטח תגמולי ביטוח למשך 60 חודשים, זאת לאחר 60 ימי המתנה.
הפוליסה נקבה במפורש בשני מקרים שבהם יוכר המבוטח כזכאי לתגמולים: במקרה שהוא לא מסוגל לבצע כיאות שלושה מתוך שישה תפקודים גופניים חיוניים ויומיומיים (ADL) או לחלופין, במקרה שהוא מאובחן במחלה דמנטית מתקדמת.
למרות שהקשישה עמדה בשני התנאים אלה גם יחד, היא מוגבלת גופנית בצורה קשה, וגם סובלת ממחלה דמנטית מתקדמת. לפני כארבע שנים הופנתה התובעת להערכה גריאטרית בשל ירידה בזיכרון ובתפקוד, ובהערכה זו נקבע כי היא זקוקה לעזרה בכל תפקודי היום יום. המוסד לביטוח לאומי הכיר בה כחולה סיעודית, הזקוקה להשגחה בכל שעות היממה. התובעת, שביקשה לממש את זכותה, פנתה לחברת הביטוח בדרישה כי תקיים את התחייבותה לתגמולי סיעוד, על פי הפוליסה שאותה רכשה.
אין שיפור, רק החמרה
על פי כתב התביעה, בחברה אכן אישרו את זכאותה של הקשישה, ואף שולמו לה תגמולי ביטוח מחודש מאי 2021 ועד לחודש דצמבר 2024. חברת הביטוח גם הכירה בקושי התפקודי של התובעת בביצוע 4 פעולות יומיומיות חיוניות (ADL) ובהן הלבשה, רחצה, מעברים (משכיבה לישיבה ועמידה ולהיפך) ושליטה על הסוגרים. אולם לפני כחמישה חודשים חל מהפך חריף ביחס חברת הביטוח אל הקשישה. החברה שלחה לביתה רופא על מנת שיבדוק אותה, ולאחר קבלת חוות דעתו, החליטו לדחות את זכאותה לתגמולים.
בתביעה צוין כי הרופא מטעם חברת הביטוח התעלם לחלוטין ממבחן 'מיני מנטל' שמטרתו לאבחן את רמת הדמנציה שממנה סובל המטופל. תוצאותיו של אותו מבחן הצביעו על מצב קוגניטיבי קשה ביותר שבו מצויה הקשישה.
כאמור בבדיקה של רופא חברת הביטוח הפכה הקשישה לפתע לאישה שאינה סיעודית ודמנטית, ולמעשה הרופא התעלם לחלוטין ממצבה של הקשישה ומהתיעוד הרפואי הברור בעניינה. במסמכיו, ציין הרופא כי הקשישה אינה עונה על ההגדרה של "תשושת נפש", אשר מחייבת השגחה של 24 שעות ביממה, זאת למרות שבמבחן מנטלי באותה הפגישה ממש, קיבלה הקשישה ציון נמוך במיוחד, כזה המעיד על מצב קוגניטיבי ירוד.
כעת נטען בתביעה כי על פי הספרות הרפואית, לא מוכר מקרה שבו קשיש הסובל ממחלה דמנטית חמורה, כמו התובעת, שיפר את תפקודיו בתחום המנטלי, בחלוף שנים מעת בדיקתו. להיפך, ברוב המוחלט של המקרים, צפויה רק החמרה בתפקוד המנטלי בקרב חולי דמנציה קשים.
