ביטוח אובדן כושר עבודה מבטיח קצבה חודשית למבוטחים שאיבדו את כושר עבודתם עקב מחלה, תאונה או לידה. הפוליסה נועדה להחליף את ההכנסה מעבודה או עסק, והיא נקבעת בדרך כלל בהתאם להכנסתו של המבוטח. משנת 2008, נקבע בחוק כי כל אדם עובד זכאי לכיסוי ביטוחי במקרה של אובדן כושר עבודה עקב מחלה, תאונה או מצב נפשי.
ההבדל בין שכירים לעצמאים
קיימים הבדלים בין שכירים לעצמאים בכל הנוגע לביטוח נכות.
שכירים מקבלים כיסוי כחלק מתלוש המשכורת שלהם במסגרת "ההטבות הסוציאליות", המקנות להם ביטוח למקרה שאינם יכולים לעבוד ועד 75% משכרם ברוטו ערב אובדן כושר העבודה. לעומת זאת, עצמאים נדרשים לרכוש ביטוח פרטי באמצעות אפשרויות כגון קופות גמל, ביטוח בריאות פרטי או ביטוח מנהלים על מנת להגן על עצמם כלכלית במקרה של אובדן כושר עבודה.
קריטריונים ומקרים לזכאות לפיצוי קיימים שני מצבים עיקריים שבהם מבוטח זכאי לקבל פיצוי:
אובדן כושר עבודה מלא ואובדן כושר עבודה חלקי?
אובדן כושר עבודה מלא מתייחס למקרים שבהם המבוטח אינו יכול לעבוד כלל בשום מקצוע במשך שנה לפחות, בעוד שאובדן כושר עבודה חלקי כולל תרחישים שבהם המבוטח יכול לעבוד רק במשרה חלקית או בעבודה פחות מתגמלת למשך אותה תקופה.
ראוי לציין שביטוח נכות מכסה גם מצבים של בריאות הנפש שפוגעים ביכולתו של אדם לעבוד, בנוסף למחלות גופניות או תאונות. יתרה מכך, תאונות עבודה מכוסות במלואן על ידי ביטוח נכות, כאשר המבוטח זכאי לפיצוי מהיום הראשון של האירוע.
חברות הביטוח ודחיית תביעות
חברות הביטוח נוטות לדחות תביעות לביטוח נכות מסיבות שונות, לרבות טענות לאי גילוי, אי התאמה או הונאה. הן עשויות לטעון שמבוטח לא גילה מידע רלוונטי בעת הצטרפותו לפוליסה, כגון מחלות קודמות, תאונות עבודה או תנאי עבודה מסוכנים. לחלופין, הן עשויות לטעון שהמבוטח אינו עומד בתנאי הפוליסה, או שהמבוטח תרם לאובדן כושר העבודה שלו.
התמודדות עם דחיית תביעות
במקרה שתביעתו של עובד נדחית על ידי חברת הביטוח, הוא יכול לנקוט במספר צעדים כדי לערער על ההחלטה. ראשית, חיוני לפנות לייעוץ משפטי מעורך דין המתמחה בביטוח.
עורך דין יכול להנחות ולייעץ לגבי דרך הפעולה המתאימה ביותר, כגון קבלת חוות דעת רפואית ממומחה כדי להוכיח את חוסר יכולתו של המבוטח לעבוד. במידה וחוות הדעת הרפואית תומכת בעובד, עורך הדין יוכל להורות לו לערער על הדחייה בפני חברת הביטוח או להגיש את המקרה לבית המשפט.
סיכום ביטוח אובדן כושר עבודה הוא אמצעי חיוני להגנה כלכלית עבור אנשים שאיבדו את כושר עבודתם. חשוב לדעת שחברות הביטוח עשויות לדחות תביעות ויש לנקוט בצעדים יזומים כדי להגדיל את הסיכויים לקבלת פיצוי. פנייה לייעוץ מקצועי במקרה של דחיית תביעות עשויה להוות הבדל משמעותי בהבטחת הסיוע הכלכלי הנדרש בעיתות קושי.
