שופטת בית משפט השלום בתל אביב, אורלי מור-אל, דחתה תביעה לקבלת תגמולי ביטוח סיעודי שלא הועברו לאחר שקיבל את טענת חברת הביטוח כלל שהפוליסה אינה מכסה מקרה של ניסיון התאבדות.
התובע בן 23, הינו מבוטח, בחברת כלל דרך עבודתו של אביו ביטוח בריאות וסיעוד קבוצתי.
הפוליסה כללה בין היתר, כיסוי ביטוחי בגין מקרה סיעודי ושחרור מתשלום פרמיות, החזר הוצאות רפואיות, לרבות בגין יועצים וטיפולים רפואיים.
לפני מספר שנים אושפז התובע בבית החולים כשהוא סובל מנזק מוחי אנוקסי, מחוסר הכרה, עבר ניסיונות החייאה, סבל בין היתר מתנועות גפיים בלתי רצויות, הונשם והורדם והועבר ליחידת הלב לצורך קירור ומניעת הרחבת נזק אנוקסי מוחי.
הוגדר סיעודי
התובע אושפז בבית החולים מספר חודשים לאחריהם הועבר למרכז הרפואי רעות כשהוא מוזן, מונשם, אינו שולט על הסוגרים, מרותק למיטה ולכיסא גלגלים, זקוק לעזרה בכל תפקודי היומיום ומצבו מוגדר כסיעודי מורכב.
בכתב התביעה טען התובע באמצעות הוריו האפוטרופסיים שפנה אל כלל על מנת לממש את זכותו לקבל תגמולי ביטוח והוצאות בהתאם לפוליסה ואולם זו לא השיבה לו עד להגשת התביעה ומשכך הוגשה התביעה בהליך של סדר דין מקוצר.
מנגד טענה חברת כלל כי מצבו הרפואי של התובע נגרם בשל ניסיון התאבדות ובהקשר זה קיים חריג בפוליסה, תוך פירוט ניסיונות הנתבעת לאסוף את החומר ובהימנעות התובעים מלהביא את המסמכים שהתבקשו.
כמו כן, בגין האירוע התקיימה חקירת משטרה שבסופה נסגר בעילה של העדר ראיות מספיקות למעשה פשע.
מצב רפואי מכוון
הפלוגתאות היחידות לגביהן ניתנה רשות להגן, הינן באשר לשאלה האם הפוליסה מכסה ניסיון או התאבדות או מצב רפואי מכוון, תוקפו של החריג לכיסוי הביטוחי שענייננו ניסיון התאבדות, משמעות העדר תשובה על ידי הנתבעת בטענה לחוסר בחומר, והחובה לשלם הוצאות שיקום לאחר ניתוח.
במסגרת דיוני ההוכחות שנשמעו בתיק העידו גם צוות מגן דוד אדום שטיפל בתובע, רופאים שנטלו חלק בטיפול בתובע וכן אנשי משטרה שנטלו חלק בחקירת המשטרה ולאחריהם קבעה השופטת מור-אל כי דין התביעה להידחות מאחר ומדובר היה בניסיון אובדני של הנער.
מה אשמה חברת הביטוח?
"בחינת מכלול הנסיבות והראיות", נכתב בפסק הדין, "מביאות לידי מסקנה שהוכחה מסה ראייתית משמעותית הכורכת בחובה ראיות ישירות ונסיבתיות המובילות לידי מסקנה אחת סבירה, שהמדובר ככל הנראה בניסיון של התובע לשים קץ לחייו. לחלופין די במסה שהובאה כדי להעביר את נטל הבאת הראיות אל התובעים, כאשר אלו לא יצאו ידי חובתם, שעה שהעלו השערות שלא נמצא להן בסיס מספיק המאפשר לקבוע שהמדובר במעשה פלילי, או אפשרות אחרת כלשהי".
"טענות רבות של התובעים", נכתב עוד, "מתייחסות למחדלי חקירת המשטרה, לגבי פעולות חקירה שניתן היה לעשות ולאו נעשו. הליך זה לא עוסק בטיב חקירת המשטרה והמשטרה אינה צד להליך. גם אם היו אי אלו חסרים ופעולות נוספות שניתן היה לעשות (ואינני קובעת מסמרות שאכן כך הוא), הדבר הוא לא בשליטת הנתבעת ואינו יכול להיות מוחזק כנגדה. לנתבעת לא היה כל מעמד בשלב חקירת המשטרה, הנתבעת אף לא ידעה על האירוע בזמנו שכן הפנייה הראשונה לנתבעת נעשתה למעלה משנתיים לאחר האירוע ולא הייתה לה כל יכולת להשפיע על מהלך האירועים או לבדוק את הדברים בזמן אמת".
לצפייה ודירוג כבוד השופטת אורלי מור-אל
