חברות ביטוח נוקטות לעיתים קרובות במגוון טקטיקות כדי לבחון בקפידה תביעות סיעוד. אחת השיטות הנפוצות ביותר היא שימוש בחוקרים למעקב אחר מבוטחים. חוקרים אלו צופים בפעילותם היומיומית של המטופלים כדי לאסוף ראיות שניתן להשתמש בהן כדי לערער על הלגיטימיות של תביעותיהם.
לדוגמה, הם עשויים לצפות באופן שבו מטופלים נעים, נכנסים ויוצאים מכלי רכב או מבצעים מטלות שגרתיות. המטרה היא למצוא כל סתירה שעשויה להצביע על כך שהמטופל אינו מוגבל כפי שטען.
עו"ד אימבר גולן פרטוש, מומחית בדיני נזיקין ותביעות ביטוח, מציינת כי מעקב זה עלול להיות פולשני במיוחד ולעיתים קרובות מוביל לדחיית תביעות בלתי הוגנת.
חוקרים מפרשים לעיתים באופן שגוי את הראיות, מה שמוביל למסקנות שגויות לגבי מצבו של המטופל.
לדוגמה, רגע קצר של ניידות עלול להילקח מחוץ להקשר, תוך התעלמות מחומרתן הכוללת של בעיותיו הבריאותיות של המטופל.
בנוסף, חברות הביטוח עורכות בדיקות מעמיקות של תיקים רפואיים.
הן מגייסות רופאים מטעמן כדי לבחון את התיקים ואף לבצע ביקורי בית כדי לאמת את מצבו של המטופל.
במהלך ביקורים אלה, הרופאים מעריכים את יכולתו של המטופל לבצע פעולות בסיסיות כמו רחצה, לבוש ואכילה. הערכות אלו יכולות להיות מחמירות למדי, כאשר המטופלים מתבקשים להדגים את שגרת יומם תחת פיקוח.
למרות בדיקות אלו, עו"ד פרטוש גולן מדגישה כי תביעות רבות נדחות שלא בצדק.
חברות ביטוח מסתמכות לעיתים קרובות על טכניקות או על פערים מינוריים כדי לדחות הטבות, מה שמטיל נטל משמעותי על אלו הזקוקים ביותר לסיוע כלכלי.
נוהג זה מדגיש את החשיבות של הבנת זכויותיו של אדם והיערכות לערעור על דחיות בלתי הוגנות באמצעות ערעורים או פעולה משפטית.
האתגרים העומדים בפני מטופלים סיעודיים
מטופלים סיעודיים נתקלים לעיתים קרובות במכשולים בירוקרטיים רבים כאשר הם מנסים לתבוע את זכויותיהם הביטוחיות.
אחד האתגרים העיקריים הוא המעקב הנרחב מצד חברות הביטוח.
חברות אלו מעסיקות חוקרים פרטיים כדי לצפות בפעילותם היומיומית של המטופלים, כגון אופן התנועה שלהם, כניסה ויציאה מכלי רכב וביצוע מטלות בסיסיות. המעקב נועד לקבוע האם המטופלים עומדים בקריטריונים לקבלת גמלאות סיעוד. עם זאת, נוהג זה מוביל לעיתים קרובות לדחייה בלתי הוגנת של תביעות לגיטימיות.
לדוגמה, חברות ביטוח דורשות מתובעים להוכיח את חוסר יכולתם לבצע פעולות בסיסיות כמו התלבשות, רחצה, אכילה ותנועה בתוך בתיהם. אפילו עם תיעוד רפואי משמעותי, המבטחים עדיין עשויים לדחות תביעות אם החוקרים שלהם יסיקו כי המטופל אינו נראה כמי שסובל מנכות מספקת. הדבר מביא לעיתים קרובות למחזור מתסכל של הגשת תביעות, התמודדות עם דחיות וערעור על החלטות.
יתרה מזאת, האופי הפולשני של חקירות אלו עלול להיות קשה עבור המטופלים ובני משפחותיהם. המעקב המתמיד יכול לגרום למטופלים להרגיש כאילו הם חשודים, במקום לקבל תמיכה בזמן מצוקה. לחץ נוסף זה עלול להחמיר את מצבם הבריאותי הקיים וליצור תחושה של חוסר אונים.
עו"ד אימבר גולן פרטוש מסבירה כי למרות שהאתגרים הללו משמעותיים, הם אינם בלתי ניתנים להתגברות. היא מייעצת למטופלים ולבני משפחותיהם להתמיד במאמציהם ולנצל את תהליך הערעור או נקיטת הליכים משפטיים במידת הצורך. חשוב לזכור שדחיות ראשוניות אינן סוף פסוק, וישנן דרכים לערער ולקבל בסופו של דבר את הזכויות המגיעות.
מקרה בוחן: טעות בזיהוי
במקרה בולט שטופל על ידי עורכת הדין אימבר גולן פרטוש, תביעת ביטוח סיעודי נדחתה שלא בצדק עקב טעות בזיהוי. המטופל, שחלה במחלה קשה ונזקק לטיפול משמעותי, הגיש תביעה לתשלום תגמולים במסגרת פוליסת הסיעוד שלו. עם זאת, חברת הביטוח שכרה חוקרים פרטיים למעקב אחר פעילותו היומיומית של המטופל, בתקווה למצוא סתירות שיצדיקו דחיית התביעה.
במהלך המעקב, החוקרים תיעדו בטעות את אחיו של המטופל, שדמה לו דמיון חיצוני בולט וגרו באותו בניין. תצפית שגויה זו הובילה את חברת הביטוח למסקנה שהמטופל אינו עומד בקריטריונים להגדרתו כמטופל סיעודי. כתוצאה מכך, התביעה נדחתה, מה שגרם למתח ולקושי כלכלי ניכר למשפחה.
למרבה הצער, המטופל נפטר לפני שהסתיימה הטיפול בנושא.
עם זאת, עורכת הדין פרטוש גולן המשיכה להילחם למען משפחתו של המנוח.
היא הציגה ראיות מוצקות שהוכיחו כי החוקרים עקבו אחר האדם הלא נכון. לבסוף, בית המשפט פסק לטובת המשפחה, והם קיבלו את התגמולים רטרואקטיבית.
מקרה זה מדגיש את האתגרים והעוולות שמטופלים סיעודיים נאלצים להתמודד עמם מול חברות הביטוח, ומדגיש את החשיבות של התמדה וייצוג משפטי בסכסוכים מסוג זה.
עצות מעורכת הדין אימבר גולן פרטוש
עורכת הדין אימבר גולן פרטוש מציעה עצות מעשיות לחולי סיעוד המתמודדים עם התהליך המורכב של תביעת גמלאות ביטוח. עצתה הראשונה היא להיות מוכנים לבדיקה הקפדנית שמגיעה עם הגשת תביעה.
חברות הביטוח מעסיקות לעתים קרובות חוקרים פרטיים כדי לעקוב אחר פעילותם היומיומית של התובעים, בחיפוש אחר כל סתירה שיכולה להצדיק דחיית תביעה. בידיעה זו, חולים ובני משפחותיהם צריכים לתעד בקפידה את כל המצבים הרפואיים ואת הקשיים היומיומיים של התובע עם פעולות בסיסיות כמו רחצה, הלבשה ותנועה.
פרטוש גולן מדגישה את חשיבות התיעוד הרפואי המקיף. בעת הגשת תביעה, חיוני לצרף תיעוד רפואי מלא המתאר באופן ברור את מצבו של התובע. תיעוד זה צריך לכלול סיכומים מפורטים מרופאים ומומחים התומכים בצורך בטיפול סיעודי.
כמו כן, היא מייעצת לתובעים להיות משתפים פעולה אך זהירים במהלך ביקורי בית של רופאי חברת הביטוח. רופאים אלו יבקרו כדי להעריך את יכולתו של התובע לבצע פעולות יומיומיות. חשוב להדגים בכנות את הקשיים העומדים בפני התובע, מבלי לנסות להגזים או למזער את מצבו.
במקרה של דחיית תביעה, פרטוש גולן ממליצה בחום לא לוותר. היא מסבירה כי דחייה אינה סוף פסוק וכי קיימות מספר דרכים לפעולה. הגשת ערעור עם תיעוד תומך נוסף יכולה לעתים קרובות להוביל לבדיקה מחודשת חיובית. אם הערעור נכשל, היא ממליצה לשקול נקיטת הליכים משפטיים. תביעה משפטית נגד חברת הביטוח יכולה להיות אופציה ריאלית, שכן לעתים קרובות היא מובילה להסדר פשרה או לפסיקה לטובת התובע.
לסיכום, עצותיה של עו"ד אימבר גולן פרטוש מתמקדות בהכנה, תיעוד מדוקדק והתמדה.
על ידי ביצוע צעדים אלו, חולים סיעודיים ובני משפחותיהם יכולים לשפר את סיכוייהם לקבל את הגמלאות המגיעות להם.
ניווט במבוך הבירוקרטי של תביעות ביטוח סיעודי יכול להיות משימה מרתיעה עבור מטופלים ובני משפחותיהם. למרות הנוהג הרווח של חברות הביטוח לדחות תביעות, קיימות דרכים לערער ולנקוט פעולה משפטית. עו"ד אימבר גולן פרטוש מדגישה את חשיבות ההתמדה והמודעות לזכויות. גם במקרים של תביעות לאחר המוות, משפחות יכולות להבטיח את קבלת הזכויות המגיעות להן. עם הכוונה נכונה והתמדה, ניתן להתגבר על אתגרים אלו ולהבטיח כי מטופלים סיעודיים יקבלו את התמיכה הכספית לה הם זקוקים.
