בספטמבר 2017, הוראות הגבייה עבור מחזיקי פוליסות של קופות החולים בישראל עברו שינויים משמעותיים. כיום, התשלומים למגן דוד אדום (מד"א) מתבצעים על ידי קופות החולים, בכפוף לחבותן לשאת בעלות הטיפול. משמעות הדבר היא שכשאדם מבוטח נזקק לפינוי באמבולנס, שובר התשלום נשלח ישירות לקופת החולים שאליה הוא משתייך.
לאחר קבלת השובר, קופת החולים בודקת את זכאות המבוטח לתשלום עבור אמבולנס. לאחר מכן, קופת החולים מודיעה למבוטח על החלטתה בנוגע לעלות פינוי האמבולנס. אם קופת החולים מכסה רק תשלום חלקי, המבוטח יקבל הודעת חוב ויצטרך להסדיר את היתרה הנותרת בעצמו.
נסיבות המשפיעות על כיסוי פינוי אמבולנס
ישנם נסיבות שונות שעשויות להשפיע על כך האם אדם מבוטח זכאי לכיסוי מלא או חלקי של עלויות פינוי האמבולנס. מצבים אלה ניתן לחלק לשתי קטגוריות: אלו שמקנים מימון מלא ואלו שמקנים מימון חלקי או כלל לא.
מצבי מימון מלא
- אשפוז והעברות מחדרי מיון: מבוטח שפונו באמבולנס ואושפז או הועבר מחדר המיון בבית חולים אחד לבית חולים אחר לצורך המשך טיפול זכאי למימון מלא של הוצאות הפינוי. התשלום יבוצע על ידי קופת החולים המבטחת.
-
נפגעי תאונות דרכים: נפגע בתאונת דרכים שפונו באמבולנס ואושפז בבית חולים כללי, נפגע בתאונת דרכים שפונו בניידת טיפול נמרץ ללא אשפוז, נפגע שהועבר מחדר המיון לבית חולים אחר או נפגע שהועבר מבית חולים אחד לבית חולים אחר זכאי למימון מלא. תשלום אמבולנס תאונות דרכים יבוצע על ידי קופת החולים המבטחת.
-
נפגעי תאונות עבודה: נפגע תאונת עבודה שפונו באמבולנס לצורך המשך טיפול או אשפוז זכאי למימון מלא. מעסיקו של הנפגע מחויב לסדר את הוצאות הטיפול והפינוי מול קופת החולים.
-
חיילים, יולדות ומקרים ספציפיים נוספים: פינוי חייל באמבולנס מזכה אותו במימון מלא מצד הצבא. יולדת שפונתה לבית חולים באמבולנס ויולדת תוך 72 שעות זכאית למימון מלא של הוצאות הפינוי, כאשר התשלום מבוצע על ידי המוסד לביטוח לאומי. במידה והלידה מתרחשת לאחר 72 שעות, קופת החולים תשלם אגרה. מאושפז במוסד סיעודי המקבל מימון ממשרד הבריאות זכאי למימון מלא של הוצאות פינוי האמבולנס. חולה אפילפסיה עשוי להיות זכאי לכיסוי מלא של הפינוי, בהתאם לנסיבות. מבוטח שפונו על רקע פסיכיאטרי זכאי למימון מלא או חלקי, כאשר התשלום מבוצע על ידי קופת החולים, בית החולים הפסיכיאטרי או הפסיכיאטר המחוזי, בהתאם לנסיבות.
מצבי מימון חלקי או ללא מימון
- פינוי נמרץ ללא אשפוז: מבוטח שפונו בניידת טיפול נמרץ או אמבולנס לטיפול נמרץ (אט"ן) ולא אושפז זכאי למימון חלקי בסך 50% מעלות הפינוי. התשלום החלקי יבוצע על ידי קופת החולים המבטחת.
-
חולי אונקולוגיה ודיליזה: חולי אונקולוגיה וחולי דיאליזה הזקוקים להסעה באמבולנס לצורך טיפול בבית חולים זכאים למימון של 50% מקופת החולים.
-
פינוי רגיל באמבולנס ללא אשפוז: מבוטח שפונו באמבולנס רגיל (לא ניידת טיפול נמרץ או אט"ן) אך לא אושפז, ישלם את עלות האמבולנס.
חשוב לציין שחלק מקופות החולים מעניקות הטבות מעבר לזכויות הבסיסיות המגיעות למבוטחים. בכל מקרה של הזמנת אמבולנס ללא פינוי או עם פינוי, יש ליצור קשר עם קופת החולים על מנת לברר את נושא הזכאות.
עלות שירותי האמבולנס
מחירי פינוי והסעה באמבולנס של מד"א מתפרסמים באתר מד"א. מחירים אלה עשויים להשתנות בהתאם לשירות הספציפי שניתן ולמרחק הנסיעה. במידה ואתם גרים במרחק ניכר מבית החולים, יש לבדוק את זכאותכם לתעריף ייעודי.
סידור התשלום והתיעוד
כל מבוטח שפונו באמבולנס עם אשפוז או בלעדיו, נדרש להגיש מספר מסמכים לקופת החולים שלו על מנת לסדר את התשלום בהתאם לכללים המחייבים (הודעת חיוב ממד"א או מחברה פרטית). מסמכים אלה כוללים דו"ח פינוי וחשבון מקופת החולים שלו, חשבונית מס בגין הפינוי, סיכום ביקור במרפאה, דו"ח חדר מיון (במידה וקיים), דו"ח מד"א ואישור מנהל המרפאה.
יש ליצור קשר עם קופת החולים תוך 60 יום מיום הפינוי על מנת לסדר את התשלום. במידה ומבוטח לא מסדיר את התשלום מול קופת החולים בפרק זמן זה הוא ישא בתשלום המלא בעצמו. עם זאת, הוא יוכל לפנות לקופת החולים במועד מאוחר יותר ולקבל החזר כספי מלא או חלקי.
טיפים להתמצאות בעלויות פינוי באמבולנס בישראל
- הישארו מעודכנים לגבי שינויים בהוראות הגבייה: שמירה על עדכנות לגבי השינויים האחרונים בהוראות הגבייה יכולה לעזור להבטיח שאתם מודעים לזכויות ולחובות שלכם בכל הנוגע לעלויות פינוי באמבולנס.
-
הבינו את הנסיבות המשפיעות על הכיסוי: היכרות עם המצבים בהם אתם עשויים להיות זכאים לכיסוי מלא או חלקי יכולה לעזור לכם לצפות טוב יותר את העלויות האפשריות ולתכנן בהתאם.
-
צרו קשר עם קופת החולים כדי לברר זכאות: בכל מקרה של הזמנת אמבולנס ללא פינוי או עם פינוי, יש ליצור קשר עם קופת החולים שלכם כדי לברר את סוגיית הזכאות ולסדר את התשלום.
-
סדרו את התשלום והתיעוד במהירות: הגשת המסמכים הנדרשים לקופת החולים שלכם וסידור התשלום תוך 60 יום מיום הפינוי חיוניים על מנת להבטיח שתקבלו כל כיסוי זכאי.
ההתמצאות בעלויות פינוי באמבולנס בישראל יכולה להיות תהליך מורכב, אך הבנת הגורמים השונים המשפיעים על הכיסוי והתשלום יכולה לעזור להקל על חלק מהלחץ הכרוך במקרי חירום רפואיים. על ידי הישארות מעודכנים לגבי שינויים בהוראות הגבייה, הבנת הנסיבות המשפיעות על הכיסוי, יצירת קשר עם קופת החולים שלכם כדי לברר זכאות וסידור התשלום והתיעוד במהירות, תוכלו לנווט טוב יותר בעלויות ובכיסוי הקשורים לפינוי באמבולנס בישראל.
