תביעת ביטוח חיים –  מהן הזכויות לפיצויים עקב מוות או נכות?

הזכות לפיצוי

בקרות האירוע הביטוחי, קמה למבוטח/למוטבים, לפי המסלול בו בחרו הזכות לקבלת פיצוי כספי מחברת הביטוח כאשר קבלת הפיצוי מותנית בהגשת תביעה לחברת הביטוח בצירוף כל המסמכים הרלוונטיים. היקף התגמולים שיקבלו המבוטח או בני משפחתו, תלוי בסוג הפוליסה ובתנאיה. כך למשל, במקרה של מוות יקבלו המוטבים של המבוטח פיצוי חד פעמי או הכנסה חודשית, שניהם יהיו בסכומים אשר נקבעו מראש. במקרה של נכות, אשר גרמה לאובדן כושר עבודה, תשולם למבוטח בדרך כלל, קצבה חודשית לתקופה שהוגדרה מראש וזו תאפשר להם להמשיך לחיות ברווחה, למרות אובדן ההשתכרות מעבודה.

כאמור בפתח הדברים, חברות הביטוח דוחות רבות מן התביעות המוגשות להן, בעילות שונות, כפי שיפורט להלן. אולם חשוב לדעת כי אף אם נדחתה התביעה, אל לו למבוטח או לבני משפחתו להרים ידיים. במקרים רבים מאוד, ייצוג משפטי מקצועי יכול להביא לקבלת הפיצוי מחברת הביטוח. לא פעם, מוצא בית המשפט כי חברת הביטוח שגתה בהחלטתה על דחיית התביעה ומחייבה לשלם לתובע/ים את התגמולים על פי תנאי הפוליסה.

עילות לדחיית התביעה

נהוג לחשוב כי קיומה של פוליסת ביטוח חיים מבטיחה קבלת פיצוי תוך זמן קצר מקרות האירוע והגשת התביעה. אולם הלכה למעשה, לעיתים קרובות, חברות הביטוח דוחות את התביעות המוגשות להן והמבוטח או בני משפחתו, נדרשים לפנות לבית המשפט כדי לקבל את אשר הם זכאים לו. מהן העילות הנפוצות לדחיית תביעה לביטוח חיים על ידי חברות הביטוח?

• אי גילוי: על פי טענה זו, המבוטח הסתיר פרטים מהותיים בדבר מצבו הרפואי ולו הייתה חברת הביטוח מודעת להם, לא הייתה עורכת את חוזה הביטוח.
• אשם תורם: עילה זו פירושה כי נזקי המבוטח, למשל אובדן כושר עבודה לאחר תאונה, נגרמו בשל אי זהירות מצדו ועל כן חברת הביטוח פטורה מתשלום.
• הכיסוי לא חל: במקרה זו טוענת חברת הביטוח כי פוליסת הביטוח כלל לא חלה על האירוע המדובר ו/או כי הביטוח בוטל מחמת אי תשלום פרמיות.

פנייה לייעוץ משפטי

קבלת הפיצויים במסגרת תביעת ביטוח חיים, היא הליך מורכב הדורש הכרה מעמיקה עם התנהלות חברות הביטוח וידע משפטי רחב. על כן, בעת קרות האירוע הביטוחי, מוות או נכות, כדאי לפנות לעורך דין מומחה, אשר יגיש עבור המבוטח או המוטבים את התביעה לחברת הביטוח. כך תטופל התביעה ביעילות המירבית ויש סיכוי רב כי תתקבל. היה והתביעה הוגשה באופן עצמאי ונדחתה, גם אז ניתן לפנות לעורך דין על מנת שיבחן האם התביעה נדחתה שלא בצדק. במקרה כזה, תוגש תביעה לבית המשפט, אשר לעיתים קרובות מוצא את התנהלותה של חברת הביטוח כבלתי תקינה ומורה לה לשלם את תגמולי הפיצויים.

באיזה שלב כדאי לפנות לקבלת ייעוץ משפטי?

מוקדם ככל האפשר, משתביעות על פי פוליסת ביטוח מתיישנות לאחר 3 שנים ממועד קרות האירוע ולא לאחר 7 שנים כמו תביעות נזיקין אחרות. על מנת לאסוף ביתר קלות את התיעוד הרפואי והמשפטי ולקבל את הפיצוי הכספי בהקדם, מומלץ אפוא שלא להשתהות ולפנות מיידית לעורך דין מומחה.