נכה בת 60 הופתעה לגלות: חברת הביטוח שללה 50% מהתגמולים

בתביעה שהגישה המובטחת, נטען כי שנים לאחר שחברת "הראל" הכירה באובדן כושר עבודה מלא שלה, היא החליטה "בצעד תמוה" להפחית את הגמלה ללא הסבר או סיבה
גילי סיוון-כהן |
שיתוף ב facebook
שיתוף ב twitter
שיתוף ב telegram
שיתוף ב whatsapp
שיתוף ב email
אילוסטרציה envato

לבית משפט השלום בראשון לציון, הוגשה תביעה נגד חברת הביטוח הראל לאחר ששללה 50% מהתגמולים החודשיים אותם העניקה לאורך שנים לנכת עבודה מאזור השפלה ללא סיבה וללא הסבר. "חרף העובדה שלא חל כל שינוי במצבה הרפואי והתפקודי – אשר אף החמיר – ובניגוד לקביעת מומחה תעסוקתי, הפחיתה הנתבעת ממארס 2021 את הגמלה במחצית, בטענה כי התובעת כשירה לעבוד בהיקף חלקי. קביעה זו היא שרירותית, שגויה ונטולת בסיס רפואי", נכתב בתביעה.

על פי התביעה, במשך ארבע שנים וחצי הכירה חברת הביטוח "הראל" באובדן כושר עבודה מלא של מבוטחת שלה, תושבת ראשון לציון, ושילמה לה גמלה חודשית בהתאם. לאחרונה, בצעד תמוה, החליטה חברת הביטוח להפחית את הגמלה של האישה ב-50 אחוז, וזאת ללא שום הסבר או סיבה, וחרף העובדה שבמצבה של האישה לא חל כל שיפור.

עוד נטען, כי האישה, בת 60, תושבת ראשון לציון, עבדה במשך 12 שנים בעבודה משרדית בסוכנות ביטוח. בשנת 2016 נפלה האישה פעמיים, נחבלה קשות בשתי ידיה, ונאלצה לעבור כתוצאה מכך ניתוח מורכב שבמהלכו הותקנו פלטינות בידיה עם נכות צמיתה.

איבדה את כושר העבודה

כמבוטחת בפוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה של "הראל", הגישה האישה תביעה לתגמולים, ולאור מצבה, חברת הביטוח הכירה באובדן כושר עבודתה בשיעור של 100 אחוז, ומאז ועד היום האישה לא שבה למעגל העבודה.

לפני כשנה וחצי – שלוש שנים לאחר שחברת הביטוח הכירה באובדן כושר העבודה המלא של האישה – נבדקה ע"י רופא תעסוקתי, שקבע, כי לאור מצבה והלקויות מהן היא סובלת, אובדן כושר העבודה שלה הוא לצמיתות. עובדה זו, כך נטען בתביעה לא מנעה מחברת "הראל" להפחית, ללא כל סיבה, את התגמולים ב-50 אחוז. זאת, כך נטען, חרף העובדה ששני רופאים מומחים מטעמה של 'הראל' קבעו, כי אין הטבה במצבה הרפואי של האישה.

מצב פיזי כרוני ובלתי הפיך

לתביעה צורפה חוות דעת של מומחה ברפואה תעסוקתית, שבדק את האישה וקבע לה אי כושר עבודה מלא לצמיתות. "פגיעותיה של התובעת קשות. היא אינה מסוגלת להרים את כתף ימין בעצמה ומוגבלת מאוד בתפקודה של היד הימנית הדומיננטית", קבע המומחה והוסיף, כי הלקויות הרפואיות של האישה הן כרוניות, בלתי הפיכות ואינן ניתנות לפתרון בהתערבות ניתוחית. "לאור מכלול בעיותיה הרפואיות, נוכח מגבלותיה וגילה – 60, לא נראה שהיא תוכל לשוב לעבודה בה עסקה טרם הפגיעה", קבע המומחה.

"חרף העובדה שלא חל כל שינוי במצבה הרפואי והתפקודי – אשר אף החמיר – ובניגוד לקביעת מומחה תעסוקתי, הפחיתה הנתבעת ממארס 2021 את הגמלה במחצית, בטענה כי התובעת כשירה לעבוד בהיקף חלקי. קביעה זו היא שרירותית, שגויה ונטולת בסיס רפואי", נכתב בתביעה.

עוד צוין כי מכיוון שלא חל כל שיפור במצבה של האישה, ובעתיד אף צפויה לחול בו החמרה, היא "זכאית למלוא התגמולים שהוחסרו ממנה, וכן לשחרור מתשלום הפרמיה בשל אובדן כושר עבודה עד לתום תקופת הביטוח".

______________________________________________________

עו"ד חנה בן יהודה

שתף את הכתבה ב:
שיתוף ב facebook
שיתוף ב twitter
שיתוף ב telegram
שיתוף ב whatsapp
שיתוף ב email
רוצים להשאר מעודכנים בכל מה שחם בעולם המשפט?
הורידו את אפליקציית אוביטר:

אפליקציית אוביטר לאנדרואיד https://bit.ly/31H6hrk

אפליקצית אוביטר לאייפון https://apple.co/31GhGHV

לדף הפייסבוק שלנו https://bit.ly/32LKr5E

להצטרפות לאחת מקבוצות הוואטסאפ שלנו https://obiter.co.il/ask-lawyer

אתר החדשות המשפטיות obiter.co.il עושה כל מאמץ לאתר זכויות על תמונות וסרטונים המתפרסמים בו. אולם לעיתים התמונות והסרטונים מופצים ברחבי הרשת ולא מתאפשרת הגעה למקור החומר הויזאולי, לכן בהתאם לסעיף 27א' לחוק זכויות היוצרים כל אדם הרואה עצמו נפגע עקב בעלות על זכויות היוצרים של תמונה או סרטון מוזמן לפנות להנהלת האתר office@obiter.co.il

צרו איתנו קשר בנוגע לכתבה:

    נגישות